Terapia Cognitivo-comportamental no tratamento da esquizofrenia

Arthur A Berberian

Psicólogo, Mestre e Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo, Brasil.

Especialista em TCC pela Universidade São Paulo e Proficiente em TCC pelo CTC Veda, São Paulo, Brasil.

Professor do CTC Veda, Brasil.

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico que afeta cerca de 1% da população ao longo da vida. O acometimento normalmente ocorre no auge do potencial produtivo do indivíduo, sendo seu curso crônico e incapacitante (Tadon et al. 2009). De fato, poucos são os indivíduos que voltam a ter o funcionamento compatível com as expectativas pré-mórbidas, o que gera grandes custos humanos e financeiros (Jobe & Harrow, 2010).

Os sintomas da esquizofrenia são organizados em cinco diferentes dimensões: sintomas positivos, negativos, desorganizados, humor/ansiedade e cognitivos (Higuchi et al., 2014). Frente a essa heterogeneidade, torna-se fácil compreender que o tratamento da esquizofrenia não deve seguir um racional monolítico. Pelo contrário, é preciso utilizar um modelo multimodal, capaz de integrar diversos conjuntos de fatores que contribuem, positiva e negativamente, para o desenvolvimento e o prognóstico da doença (Nuechterlein et al., 1994; Roder, Zorn, Brenner, & Müller, 2008).

De fato, existem diferentes dimensões de tratamentos que, embora correlacionados, são independentes. Por exemplo, redução de sintomas, melhora da funcionalidade, melhora da qualidade de vida, aprimoramento cognitivo, desenvolvimento de autonomia, treinamento de habilidades sociais, inclusão laboral e social, diminuição de estresse causado pelos sintomas e promoção da recovery (Morrison, 2017; Roder et al., 2008; Wright, Turkington, Kingdon, & Basco, 2010).

As principais diretrizes nacionais e internacionais (guidelines) recomendam a Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC) como principal forma de tratamento psicológico da esquizofrenia (Galletly et al., 2016; Lehman et al., 2004; NICE, 2014). A TCC é uma classe de psicoterapias que possui o mais extenso suporte empírico na atualidade. Seu status científico ultrapassou, nos últimos anos, o estágio que priorizava apenas a eficácia de protocolos, passando a também enfatizar a eficácia de processos psicoterápicos, além da influência do contexto (cultura, valores pessoais, momento sócio-histórico) nos resultados (Hayes & Hoffman, 2020).  

Seus objetivos enfatizam a redução de impactos gerados pelos sintomas clínicos, melhora funcional, desenvolvimento de autonomia, autodeterminação e qualidade de vida. Estes objetivos podem ser alcançados a partir da formulação de caso clínico e plano de tratamento, que fornecem uma lógica dedutiva para a escolha e aplicação tanto de técnicas interventivas, como para o estabelecimento de um estilo de vida pautado em valores e necessidades pessoais do paciente e de seus familiares (Berberian et al., 2020; Roder et al., 2008; Wright et al., 2010).

Um plano de tratamento poderá, portanto, considerar conhecimentos oriundos de sistemas nomotéticos (protocolos válidos, baseados em nosologia psiquiátrica)10,11 e ideográficos (formulações personalizadas com foco na natureza idiossincrática das crenças disfuncionais e baseadas em evidências de processos), independente de nosologia psiquiátrica. Assim, dependendo do contexto e da necessidade individual, um psicoterapeuta poderá considerar o uso de técnicas voltadas para modificação de pensamentos, sentimentos e crenças desadaptativas (p.ex., reestruturação cognitiva, teste de evidências, experimentos comportamentais), ressignificação da experiência emocional (p. ex., técnicas de imagens mentais), aceitação dos pensamentos e emoções disfuncionais sem a necessidade de modificá-los (p. ex., aceitação e mindfulness) e, ainda, estruturar objetivos com base em valores de importância subjetiva. Assim, é preciso considerar processos psicológicos típicos da esquizofrenia, mas também processos transdiagnósticos, como funcionamento cognitivo, regulação emocional, traços de personalidade, ciclos de manutenção de sintomas e história de vida pessoal. Isso se aplica a planos de tratamento que utilizam apenas a TCC tradicional, como também a TCC contextuais (Liberman & Kopelowicz, 2005; Morris, 2019; Newman-Talor & Abba, 2019; Morrison, 2017).

Inspirado num conceito estoico de que as pessoas não são perturbadas pelos fatos, mas pelos significados atribuídos aos mesmos (Epicteto), o modelo cognitivo sugere que a interpretação fenomenológica dos fatos influenciará as respostas emocionais, fisiológicas e comportamentais. É descrito o modelo simplificado para facilitar a compreensão dos relacionamentos assumidos entre ambiente (ou memórias de eventos, alucinações ou ideias delirantes e intrusivas); avaliações cognitivas (interpretação dos fatos ambientais, memórias ou sintomas); respostas emocionais e fisiológicas; e comportamentos  (Beck & Rector, 2005).

Os principais pontos da TCC para esquizofrenia englobam (Fusar-Foli et  al., 2015; Morrison, 2017; Wight et al., 2010):

• O vínculo terapêutico, que é o principal fator para o sucesso do tratamento psicológico. Expectativas de ambas as partes estão presentes, desde o primeiro contato. Uma abordagem empática frente às questões do paciente, junto a contínua expressão de que ele é aceito, valorizado e singular;
• As metas da psicoterapia são estruturadas para aliviar o sofrimento do cliente, por isso, o olhar atento para as singularidades de cada caso é fundamental;
• A TCC é baseada no "empirismo colaborativo", sendo o cliente convidado para uma investigação colaborativa de várias possibilidades que podem explicar suas experiências e caminhos para superar suas dificuldades;
• A TCC utiliza da “normalização”, isto é, concentra-se num continuum de experiências humanas que segue níveis de experiências consideradas como psicóticas até o nível mais convencional;
• A TCC se concentra na mudança de “crenças” cognitivas, e uma das maneiras mais utilizadas este fim é conversar com as pessoas a respeito das mesmas. Entretanto, é improvável que isso ocorra facilmente com pessoas que sofrem com experiências psicóticas, que geralmente se sentem criticamente vulneráveis. Por isso, é preciso investigar cuidadosamente as crenças, suas evidências a favor e contra, as vantagens e desvantagens de se acreditar nelas, enquanto desenvolve crenças alternativas. Ao mesmo tempo, é preciso encorajar o cliente a retomar suas atividades funcionais, tais como estudo, trabalho e atividades sociais.
• No caso de alucinações, principalmente as auditivas, o foco principal da TCC será a modificação de crenças relacionadas as alucinações e as próprias alucinações em si;
• Para o tratamento de sintomas negativos (diminuição de afeto, de prazer, da espontaneidade, da fala e do pensamento e dificuldade em iniciar e manter as atividades, envolve a redução das expectativas (momentaneamente), com o foco em qualidade de vida e ausência de qualquer tipo de pressão. Buscar um método de “tentar, mas não se esforçar demais” na busca dos objetivos e sonhos do cliente.

Referências

Hayes, S. C. & Hoffman, S. G. (2020). Terapia Cognitivo-Comportamental baseada em processos: ciências e competências clínicas. Porto Alegre: Artmed.

Jobe, T. H., & Harrow, M. (2010). Schizophrenia Course, Long-Term Outcome, Recovery, and Prognosis. Current Directions in Psychological Science, 19(4), 220–225. doi:10.1177/0963721410378034